韩慧中，女，来自广东
毕业于广州中医药大学中医学专业，宗崇医圣张仲景的六经辨证体系，跟随李赛美教授、刘树林教授等学习“六经辨证体系”的临床运用。
临床中善用经方+针灸治疗各类感冒、咳嗽、肩颈腰痛、风湿关节痛、脾胃病、女子月经不调、男子失精、失眠、虚劳等疾患。
咳嗽医案【一诊】2024年8月18日中午12点半(面诊)
【患者】某女，53岁，在广州的推拿师
【主诉】咳嗽一个月，失眠1周多
【现病史】咳嗽一个月，失眠1周多，夜里睁眼看手机，白天也睡不着，本周平均睡2小时/天。昨日咳嗽剧烈，吐黄色坨坨痰，后来吐白色泡沫痰，流出浓鼻涕。
【刻下】时咳嗽，咳时喉间有痰声，有浓鼻涕，忽冷忽热，夜里更甚，闭眼即出汗，粘手，皮肤湿凉，出汗时怕冷，昨晚开电热毯睡觉。时欲哭。腹部、身侧凉，手心脚心热。胃口可，大便日1次成形，小便可偏黄。老口渴、口干、口苦。欲饮暖水。易觉热，怕空调温度低。自诉“上辈子造孽，让我这辈子来渡劫了
【舌脉】舌淡瘦，苔薄白，舌尖散在草莓点，脉浮取细数，沉取滑数，左脉浮弦细。
【治疗史】一个月前出现胸闷胸堵，带病推拿工作5小时以后想吐，发病。8月初开始已在他医处服用温胆汤加减4剂、小青龙汤4剂，感冒有所好转。
【医院检查结果】2024年8月18日在外院检查，发现肺部右肺上叶后段有毛玻璃结节6X4mm，右肺中叶内侧段、双肺下叶后基底段少许纤维灶；双侧胸腔见少量积液。脾大。
【既往史】以前每次感冒后就去当地输液，输营养液。
【辨阴阳】阳证
【六经辨病】太阳、少阳病
【辨证】痰饮化热
1、麻杏石甘汤合苇茎汤，3剂，水煎服，白天服用2次。
麻黄9、石膏30、炙甘草6、杏仁12，苇根25、薏苡仁30、冬瓜仁30、桃仁10、桔梗12、浮小麦25
2、小柴胡汤+桂枝加龙牡汤+姜辛味，2剂，水煎服，晚上服用1-2次。
柴胡30、黄芩10、姜半夏15、丹参12、炙甘草6、桂枝12、白芍12、生姜15、大枣15、龙骨15、牡蛎15、干姜10、细辛9、五味子15。
【二诊】2天后，2024年8月20日下午5点半(视频问诊)
服前方咳嗽好转，排出较多的白中带黄的坨坨痰，排鼻涕白色，痰多，胸闷好转、夜里出汗次数少了，睡眠由2小时增加到4小时。
【刻下】晨五点左右出汗，汗凉、粘手。咳嗽没那么频繁了，喉有点痒就咳，咳就排痰。今天没那么怕冷了，不发烧。胃口好，大便日1次成形，小便可。一天都不想喝水，下午扫地一会儿就觉得胸闷。颈椎、肩颈僵硬，头还有点闷。
【治疗】
【辨病辨证】太阳、少阳病，兼痰饮
【治疗】柴胡桂枝汤+葛根+姜辛味、龙牡、葶苈子、桔梗。3剂，水煎服，代煎快递到家，日3夜1服。
柴胡15、黄芩10、丹参10、半夏10、生姜15、大枣15、炙甘草6、桂枝10、白芍10、葛根25、茯苓10、干姜5、细辛6、五味子10、龙骨15、牡蛎15、葶苈子5、桔梗5
3剂，水煎服。
【三诊】5天后，2024年8月25日星期日上午(面诊)
服前方后自诉：咳嗽的频率比较少了，很少咳了，一咳就感觉是从肺里咳出来的，感觉肺里是空的似的。睡觉好睡多了，一晚能睡5-6小时了，鼻涕少了，出汗次数减少了，好转多了，颈肩没那么紧了。
【刻下】时有白色痰，时坨坨痰，还有点怕空调冷，也有点怕热，有点出汗，不口渴、口干，晨起略口苦。平时喜欢吃水果。胃口好，大便日1次，小便多，前两天夜尿3-4次。颈肩还有点紧。近期易心情不好，悲欲哭自诉“小气"。希望加强睡眠治疗。素日阴道分泌物为白色时浓时稀，时有褐黄色分泌物。
【舌脉】舌淡，苔薄白，舌尖边印；脉浮缓略弦滑数，右尺沉弱，左尺滑。
【既往史】18岁初潮，46岁绝经，因发现子宫肌瘤在福建做子宫、宫颈切除术。10年前发现有乳房小叶增生。
【诊断】太阳少阳证，兼水郁、血郁
治疗方案:1、桂枝加龙骨牡蛎汤合四逆散、五苓散+桂枝茯苓丸+姜辛味，X3剂。
桂枝15、赤芍15、炙甘草10、龙骨15、牡蛎15、生姜15、大枣15、柴胡15、枳实10、牡丹皮15、茯苓15、桃仁5、白术10、猪苓12、泽泻18、干姜6、细辛5、五味子10
2、大椎放血.1次。
在第三诊的治疗以收尾善后为主，兼顾了她素日体质情况。因她自觉咳嗽好转很多，其介绍另外一个朋友来诊。
经方疗效9月6日，该患者反馈，“我彻底好了，天天上班，精神抖擞了。”
方证解析63条，发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻黄四两，去节，杏仁五十个，去皮尖，甘草二两，炙，石膏半斤(碎，绵裹)
《千金》苇茎汤，治咳有微热烦满，胸中甲错，是为肺痈。
苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。右四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。
96条，伤寒，五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不语饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕。或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热。或咳者，小柴胡汤主之
柴胡半斤，黄芩、人参、甘草炙、生姜各三两(切)，大枣十二枚，擘，半夏半升(洗)，右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三
14条：太阳病，项背强几口，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
318条，少阴病，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之
《金匮要略》，夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨牡蛎各三两。右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
《金匮要略》，脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。
泽泻一两一分，猪苓三分，茯苓三分，白术三分，桂枝二分。右五味，为末，白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
《金匮要略》，妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为痛痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月杯也。所以血不止者，气痛不去故也。当下企癍，桂枝茯苓丸主之。
桂枝、茯苓、丹皮去心，桃仁去皮尖，熬，芍药各等分，又五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知加至三丸。
临证感悟感悟1：前车之鉴该咳嗽患者是寒热错杂，虚中夹实。前医第一次诊治以温胆汤加减，第二次诊治以小青龙汤加减，有些效但不显，原因在哪儿?
病机:：主要在于其表寒里饮化热兼正气偏虚，感冒咳嗽兼出现严重失眠。
感悟2：守正我在实践中用经方有效治疗过N多咳嗽，其中多以小青龙汤加减为主。在临床中不被医院检查的病名或者检查结果所局限，检查结果是中医望闻问切的延伸，是帮助我们辨病辨证的技术手段。
临床中我坚持首辨阴阳，在辨六经，到辨具体方证。本次医案中，对患者的三次诊治，始终不离表证，兼有少阳病，治疗中扶正祛邪，不对抗，不压制，中医讲究驱邪外出，排痰排外邪是王道，只在第一次诊治中用麻黄剂，麻杏石甘汤合苇茎汤宣肺清热，中病即止。三次均不离柴胡桂枝剂。
医患和谐关系帮助很大，患者的信任+医者仁心，待患者如亲人，实时关注其病情的变化。
感悟3:传承创新在中医看来，夜里11点开始，依次为胆经、肝经、肺经运行的时间，夜半子时少阳生，正邪纷争，往来寒热，夜里出现的症状多与肝胆系相关。在第一次诊治中，根据其忽冷忽热主要出现在晚上的情况，使用了白天、晚上分别用药的方法，白天服用麻黄剂加减，晚上服用柴桂剂加减，根据证情调整方药，昼夜交替用方，这是在临床上对经方的实践创新。
这是临床中的灵活运用经方的体现，这是中国医学在时间医学方面的智慧，这是我们祖先的中医文化智慧。
小结——传承创新点:1、昼夜交替用方创新，这是在临床上对经方的实践创新。
2、时间医学创新，根据人体经络流注时序，遣方用药考虑胆经、肝经、肺经运行的时间，夜里用柴胡桂枝剂，白天用麻黄剂。
3、服药方法创新：二诊中根据其病情需要，增加服药频次，日3夜1服。这是得益于仲景在桂枝汤的频服法的启示。
4、经方合用创新，在第三诊中，在主方桂枝加龙牡汤基础上，在主方创新合用桂枝茯苓丸祛瘀，合用五苓散已加强三焦的水液代谢循环，以姜辛味组合祛痰饮。
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